カルテ開示について

 

★目次

(1)　開示請求ができる方

(2)　開示の方法

(3)　開示に必要な書類

(4)　郵送での開示請求 

(5)　開示までの期間

(6)　開示料金

(7)　カルテの保存期間

 

(1)　​開示請求ができる方

• 開示対象者本人
• 法定代理人（未成年者、成年被後見人）
• 任意代理人（弁護士、保険会社）

 

(2)​　開示の方法

窓口で開示請求する場合、郵送で開示請求する場合がございます。

 

(3)　開示に必要な書類 ​​

【窓口】

平日8時３０分から１７時００分までに１番文書受付窓口へ必要書類をご用意のうえ、

開示を希望する旨をお伝えください。

開示対象者本人が開示請求する場合	①　保有個人情報開示請求書（請求書DL）/（記載例DL） ②　本人確認ができる書類（※1）
法定代理人が開示請求する場合	①　保有個人情報開示請求書（請求書DL）/（記載例DL​） ②　法定代理人の本人確認ができる書類（※1） ➂　法定代理人と開示対象者との関係の分かる書類（※2）
任意代理人が開示請求する場合 （弁護士、保険会社等）	①　保有個人情報開示請求書（請求書DL）/（記載例DL​） ②　任意代理人の本人確認ができる書類（※1） ③　委任者の本人確認ができる書類（※1）の複写物 ④　委任状（原本）（※3）​（委任状DL） 　委任者の実印により押印した場合は、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限る）が必要
遺族等が死者に関する情報の開示請求をする場合 （遺族、死亡時の法定代理人、相続人）	①　死者に関する情報の提供に係る申出書 　　（申出書DL）/（記載例DL） ②　遺族等の本人確認ができる書類（※1） ③　死亡の事実及び関係性が分かる書類（※4）
任意代理人が死者に関する情報の開示請求をする場合​ （弁護士、保険会社等）	①　死者に関する情報の提供に係る申出書 　　（申出書DL）/（記載例DL） ②　任意代理人の本人確認ができる書類（※1） ③　委任者の本人確認ができる書類（※1）の複写物 ④　委任状（原本）（※3）（委任状DL） 　委任者の実印により押印した場合は、印鑑登録証明書（開示請求の前３０日以内に作成されたものに限る）が必要 ⑤死亡の事実及び関係性が分かる書類（※4）

※1　運転免許証、個人番号カード（個人番号通知カードは不可）又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）、 在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書

※2　開示請求の前３０日以内に作成されたもの(原本)を提示又は提出してください。　

　　  開示対象者が未成年者の場合　例：戸籍謄抄本

        開示対象者が成年被後見人の場合  例：登記事項証明書]

※3　開示請求の前３０日以内に作成されたもの(原本)を提出してください。

※4　戸籍謄本(原本)、死亡診断書、成年後見登記の登記事項証明書(原本)、その他死亡の事実及び関係性を示す書類

 

(4)　郵送での開示請求 

郵送による受取を希望される場合、返信用封筒2枚（請求書送付用・医療記録送付用）を申請書類と併せてご送付ください。

返信用封筒のご用意がない場合、当院からゆうパック着払いでお送りいたします。​

請求書を先にお送りし、入金確認後に医療記録等送付となります。

開示対象者本人が開示請求する場合	①　保有個人情報開示請求書（請求書DL）/（記載例DL） ②　本人確認ができる書類（※1） ③　住民票の写し等（※3）
法定代理人が開示請求する場合	①　保有個人情報開示請求書（請求書DL）/（記載例DL​） ②　法定代理人の本人確認ができる書類（※1） ➂　法定代理人と開示対象者との関係の分かる書類（※2） ④　法定代理人の住民票の写し等（※3）
任意代理人が開示請求する場合 （弁護士、保険会社等）	①　保有個人情報開示請求書（請求書DL）/（記載例DL​） ②　任意代理人の本人確認ができる書類（※1） ③　委任者の本人確認ができる書類（※1）の複写物 ④　任意代理人の住民票の写し等（※3） ⑤　委任状（原本）（※4）​（委任状DL） 　委任者の実印により押印した場合は、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限る）が必要
遺族等が死者に関する情報の開示請求をする場合 （遺族、死亡時の法定代理人、相続人）	①　死者に関する情報の提供に係る申出書 　　（申出書DL）/（記載例DL） ②　遺族等の本人確認ができる書類（※1） ③　遺族等の住民票の写し等（※3） ④　死亡の事実及び関係性が分かる書類（※5）
任意代理人が死者に関する情報の開示請求をする場合​ （弁護士、保険会社等）	①　死者に関する情報の提供に係る申出書 　　（申出書DL）/（記載例DL） ②　任意代理人の本人確認ができる書類（※1） ③　委任者の本人確認ができる書類（※1）の複写物 ④　任意代理人の住民票の写し等（※3） ⑤　委任状（原本）（※4）（委任状DL） 　委任者の実印により押印した場合は、印鑑登録証明書（開示請求の前３０日以内に作成されたものに限る）が必要 ⑥死亡の事実及び関係性が分かる書類（※5）

※1　運転免許証、個人番号カード（個人番号通知カードは不可）又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）、 在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書

※2　開示請求の前３０日以内に作成されたもの(原本)を提出してください。

　　  開示対象者が未成年者の場合　例：戸籍謄抄本

　　  開示対象者が成年被後見人の場合  例：登記事項証明書

※3　開示請求の前３０日以内に作成されたもの(原本)を提出してください。

　　注）住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、コピーしたものの提出は認められません。

※4　開示請求の前３０日以内に作成されたもの(原本)を提出してください。

※5　戸籍謄本(原本)、死亡診断書、成年後見登記の登記事項証明書(原本)、その他死亡の事実及び関係性を示す書類

 

(5)​　開示までの期間

資料のお渡しまで２週間程度かかります。

また、郵送の場合、先に開示料金の請求書をお送りし、入金が確認できてから資料を送付いたします。入金の確認には数日かかる場合がございます。

資料を郵送でお渡しする場合、送料は開示請求者にご負担いただきます。申請時に返信用封筒を同封いただくか、着払いで送付いたします。

 

(6)　​開示料金

白黒・A４サイズの用紙　１枚につき１０円

CD-R　１枚につき１００円

(CT・MRI等の画像の提供はCD-Rで行います。診療記録等の提供は、用紙又はCD-Rからお選びください。)

 

(7)　​カルテの保存期間

当院の外来紙カルテの保存年限は最終来院日から10年間です。
入院紙カルテの保存年限は退院日から10年間です。

その他、ご不明な点につきましては、医事課までお問い合わせください。
（代表番号：084-941-5151）