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カルテ開示について
★目次
- 開示対象者本人
- 法定代理人（未成年者、成年被後見人）
- 任意代理人（弁護士、保険会社）
窓口で開示請求する場合、郵送で開示請求する場合がございます。
(3) 開示に必要な書類
【窓口】
平日8時３０分から１７時００分までに１番文書受付窓口へ必要書類をご用意のうえ、
開示を希望する旨をお伝えください。
| 開示対象者本人が開示請求する場合 | ① 保有個人情報開示請求書
② 本人確認ができる書類 ※次のうちいずれか１点 |
|---|---|
| 法定代理人が開示請求する場合 | ① 保有個人情報開示請求書
② 法定代理人の本人確認ができる書類 ※次のうちいずれか１点 ➂ 法定代理人と開示対象者との関係の分かる書類 開示対象者が未成年者の場合 開示対象者が成年被後見人の場合 |
| 任意代理人が開示請求する場合 | ① 保有個人情報開示請求書
② 委任状 委任者の運転免許証，個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し１つに限り発行される書類のコピーを併せて提出 ※ただし、委任者の実印により押印した場合は、印鑑登録証明書（ただし，開示請求の前３０日以内に作成されたものに限る）が必要 |
|
遺族が開示請求する場合 （弁護士・保険会社等） |
① 死者に関する情報の提供に係る申出書
② 法定代理人の本人確認ができる書類 ※次のうちいずれか１点 ③ 死亡の事実及び関係性が分かる書類（原本） 戸籍謄本、死亡診断書、成年後見登記の登記事項証明書 |
※必要書類のダウンロードはこちら
保有個人情報開示請求書
（Word版 [Wordファイル／27KB]／PDF版 [PDFファイル／127KB]）
死者に関する情報の提供に係る申出書
（Word版 [Wordファイル／26KB]／PDF版 [PDFファイル／119KB]）
委任状（Word版 [Wordファイル／50KB]／PDF版 [PDFファイル／29KB]）
郵送の場合，②請求者もしくは申出者の本人確認ができるもの・③の住民票の写しを必ずご提出願います。
郵送による受取を希望される場合，➄返信用封筒2枚（請求書送付用，医療記録送付用）を申請書類等と併せてご送付ください。返信用封筒のご用意がない場合，当院からゆうパック着払いでお送りいたします。
請求書を先にお送りし，入金確認後に医療記録等送付となります。
【請求に必要なもの】
①保有個人情報開示請求書
請求者欄には会社名称および担当者名もご記入ください。
②請求者の本人確認ができるもの
運転免許証，健康保険被保険者証，個人番号カード（個人番号通知カードは不可）又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）, 在留カード，特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
③請求者の住民票の写し
必ず，開示請求の前３０日以内に作成されたものを提出してください。住民票の写しは，市町村が発行する公文書であり，コピーしたものの提出は認められません。
※健康保険被保険者証のコピーを提出する場合は，保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りしてください。
※個人番号カードのコピーを提出する場合は，表面のみ複写してください。
※住民票の写しに個人番号（マイナンバー）の記載がある場合，黒塗りしてください。
④委任状と委任者の本人確認ができるもの（本人以外から申請される場合）
代理人のうち，任意代理人が開示請求をする場合は，委任状の原本を提出してください。（ただし，開示請求の前30日以内に作成されたものに限る。）複写物は不可です。委任者の運転免許証，個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し1つに限り発行される書類のコピーを併せて提出してください。
|
|
①保有個人情報開示請求書 |
①‘死者に関する情報の提供に係る申出書 |
②請求者の本人確認ができるもの |
③請求者の住民票の写し （開示請求の前30日以内に作成されたもの）コピー不可 |
④委任状 |
➄返信用 封筒 （2枚） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 本人 | 〇 | － | 〇 | 〇 | － | 〇 |
| 法定代理人 | 〇 | － | 〇 | 〇 | 〇※1 | 〇 |
| 任意代理人（弁護士・保険会社等） | 〇 | － | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
|
ご遺族（弁護士・保険会社等） |
－ | 〇 | 〇 |
〇 |
－※2 | 〇 |
※１ 法定代理人と開示対象者との関係の分かる書類
以下の開示請求の前30日以内に作成されたものに限る。コピーは認められない。
開示対象者が未成年の場合（例：戸籍謄抄本 等）
開示対象者が成年被後見人の場合（例：登記事項証明書 等）
※２ 遺族と開示対象者との続柄の分かる書類 (原本)
（例：戸籍謄本，死亡診断書，成年後見登記の登記事項証明書 等）
資料のお渡しまで２週間程度かかります。
また，郵送の場合，先に開示料金の請求書をお送りし，入金が確認できてから資料を送付いたします。入金の確認には数日かかる場合がございます。
資料を郵送でお渡しする場合，送料は開示請求者にご負担いただきます。申請時に返信用封筒を同封いただくか，着払いで送付いたします。
白黒・A４サイズの用紙 １枚につき１０円
CD-R １枚につき１００円
(CT・MRI等の画像の提供はCD-Rで行います。診療記録等の提供は，用紙又はCD-Rからお選びください。)
当院の外来紙カルテの保存年限は最終来院日から10年間です。
入院紙カルテの保存年限は退院日から10年間です。
その他，ご不明な点につきましては，医事課までお問い合わせください。
（代表番号：084-941-5151）
＜外部リンク＞
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